Халит Хаертынов: «Сегодня коронавирус действительно протекает тяжелее»

Халит Хаертынов: «Мы знаем, что сегодня появились разные мутировавшие штаммы: известны, например, британский, южноафриканский, бразильский и индийский вариант ковида. Эти мутации точно влияют на эпидемиологию, заразность» Фото: «БИЗНЕС Online»

«Даже среди пациентов с КТ-1 сейчас есть те, кто нуждается в кислороде»

Интервью с главным внештатным инфекционистом минздрава РТ Халитом Хаертыновым прошло в здании Республиканской клинической инфекционной больницы. Там, за дверью с табличкой «Прием инфекционных больных», стойкий запах хлорки и ни одного пациента в холле — поступающих принимает новый построенный за 100 дней корпус РКИБ. Но и там очереди из скорых не наблюдаются — за 15 минут наблюдения подъехала всего пара машин. Впрочем, как стало понятно из разговора, делать выводы о том, что все нормализуется, еще очень-очень рано.

— Халит Саубанович, мы находимся в РКИБ, главном «ковидном» госпитале республики, но не видно такого наплыва карет скорых, который был еще несколько месяцев назад. Это иллюзия, случайная передышка или действительно пациентов сейчас не так много?

— Нет, это реальность. Конечно, если вспоминать, что было, самыми напряженными месяцами оказались октябрь и ноябрь, когда поступало очень много пациентов и выстраивалась очередь из машин скорой помощи. При этом действовали ограничения по критериям госпитализации. Например, пациенты с КТ-1 (до 25 процентов поражения легких) лечились амбулаторно, а сейчас мы их всех госпитализируем. Конечно, в первую очередь в больницу попадают те, у которых инфекция протекает в среднетяжелой и тяжелой форме, а также пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, чтобы максимально эффективно проводить их терапию.

— Те пациенты, которые поступают сейчас, как-то отличаются от тех, которые были госпитализированы год назад? Тяжестью заболевания, его длительностью, симптоматикой?

— РКИБ работает в качестве «ковидного» госпиталя только с августа (до этого она работала в качестве провизорного госпиталя), поэтому мне будет корректно сравнивать не с прошлым маем, а с августом – сентябрем. Но и по сравнению с осенью, если говорить о тяжести проявлений, клиническая картина ковида изменилась — сегодня пациенты чаще нуждаются в респираторной поддержке. Даже среди больных с КТ-1, которые раньше лечились амбулаторно, сейчас есть пациенты, которые нуждаются в кислороде. То есть сегодня действительно заболевание протекает несколько тяжелее.

— Говорят, сейчас в РТ больным даже приходится выдавать больше лекарств, больше сильнодействующих препаратов. Это действительно так?

— Всегда есть определенная последовательность лечения. В качестве стартовой противовоспалительной терапии мы обычно назначаем глюкокортикостероиды. Если они неэффективны — а об этом мы можем судить в течение 24 часов, — мы подключаем антицитокиновые препараты. Как правило, эта комбинация дает хороший результат — в большинстве случаев. Если мы не достигаем цели, требуется повторное введение препаратов. Осенью тоже были такие пациенты, но весной нуждающихся в повторном введении антицитокиновых препаратов стало больше.  Хотя осенью совокупно пациентов было значительно больше, чем сейчас…

— С чем это связано?

—  Трудно сказать однозначно. Это может быть обусловлено с изменениями в самом вирусе. Мы знаем, что сегодня появились разные мутировавшие штаммы: известны, например, британский, южноафриканский, бразильский и индийский варианты ковида. Эти мутации точно влияют на эпидемиологию, заразность. Британский штамм, например, на 50–70 процентов более заразен, чем уханьский вариант вируса. Есть мнения, что британский штамм может вызывать более тяжелое течение заболевания. Например, британская экспертная комиссия вирусологов и эпидемиологов выпустила доклад, где говорится, что летальность от британского штамма коронавируса примерно на 30 процентов выше, чем от обычного штамма. Но, для того чтобы уверенно об этом говорить, нужны дополнительные исследования, в том числе и у нас в стране. Так что мутации коронавируса — вероятно, основная причина, почему сейчас у пациентов с тем же объемом поражения легких заболевание протекает более тяжело, чем осенью.

«Самыми напряженными месяцами оказались октябрь и ноябрь, когда поступало очень много пациентов и выстраивалась очередь из машин скорой помощи» Фото: «БИЗНЕС Online»

«Есть предположения, что с мутантным штаммом наличие антител может не сработать»

— В начале мая руководитель управления Роспотребнадзора по РТ Марина Патяшина сообщила, что в Татарстане появились первые случаи британского штамма ковида. Сталкивались ли вы с такими пациентами на практике? В чем клинические особенности этого варианта вируса?

— Для того чтобы ответить на этот вопрос, нужны масштабные исследования. Пока популяция больных с британским штаммом небольшая. Только после проведения клинико-эпидемиологических исследований с вовлечением большого количества пациентов можно будет делать конкретные выводы.

— Что вообще на сегодняшний день известно о разных вирусных штаммах? В чем их специфика и как они появились?

— Для вирусов вообще характерны мутации. Самый показательный пример — вирус гриппа, у которого постоянно возникают новые комбинации антигенов, поэтому ежегодно вносятся изменения в состав  противогриппозной вакцины. По сравнению с ним, к счастью, у коронавируса скорость мутации не такая выраженная. За прошедший год геном коронавируса изменился всего на 0,1 процента. Это не так много.

— Да, если каждый новый штамм ковида потребует отдельной вакцины, ситуация будет печальная…

— Вряд ли до этого дойдет. У вируса гриппа более сложное строение, там несколько антигенов, обладающих вирулентностью. У коронавируса ключевым антигеном является шиповидный S-белок, который взаимодействует с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента второго типа, являющегося мишенью для вируса. Опасность представляет мутация именно в этом S-белке: она может привести к более прочному сцеплению между вирусом и рецептором клетки-мишени. Это как раз произошло в британской версии вируса, что и явилось причиной увеличения вероятности передачи инфекции.

— А как произошли другие «географические» варианты?

— Штаммы вирусов получают условное название по тем странам, в которых они были впервые выявлены и зарегистрированы. Но неправильно полагать, что, например, британский штамм встречается только в Британии — он распространился и на другие страны. Другой интересный штамм — южноафриканский. Есть мнения, что антиковидные антитела, синтезированные на обычный штамм коронавируса, отличаются сниженной способностью нейтрализовать южноафриканский штамм. Но при этом нейтрализация вируса все равно происходит — это очень важно.

— На практике это означает, что риск заражения даже с антителами выше?

— Это говорит о том, что, если у человека имеются антитела, которые у него выработались или естественным путем, или после вакцинации, они все равно будут нейтрализовывать вирус. Исследования Moderna и Pfizer показали, что вакцина работает в отношении известных штаммов, к такому же выводу пришли и производители нашей вакцины «Спутник V».

— А в чем особенность Бразилии? Страну уже называют лабораторией по выведению новых штаммов.

— Там очень интересная ситуация произошла в городе Манаус. Помните, мы все говорили о коллективном иммунитете, которого, как считалось, можно достичь, когда переболеет большинство населения? Так вот, в начале лета в Манаусе с населением 2 миллиона человек, по подсчетам специалистов, переболели около 70 процентов населения. Так как был достигнут порог коллективного иммунитета, власти сняли значительную часть ограничений, и длительное время все было более-менее спокойно. А в конце прошлого года там снова начался подъем заболеваемости ковидом, сопровождавшийся довольно высокой летальностью. Оказалось, что эта вторая волна как раз была обусловлена мутировавшим коронавирусом, получившим название бразильского штамма. Люди заболевали повторно, и возникли предположения, что в случае с мутантным штаммом наличие антител от коронавируса может не сработать. Но необходимо учитывать, что после перенесенного заболевания антитела сохраняются обычно не более 6–7 месяцев, и мы не знаем, сколько бразильцев ко второй волне имели достаточный защитный титр.

Поэтому очень важно вакцинироваться, потому что после прививки антитела сохраняются на более длительное время, чем после перенесенной инфекции — не менее года. Вторая доза, которая вводится через три недели после первой, дает бустерный эффект, когда антитела вырабатываются в очень большом количестве и могут сохраняться до 1,5–2 лет.

— И все, конечно, боятся происходящего в Индии…

— Та катастрофическая ситуация, которую мы сейчас там наблюдаем, была обусловлена во многом нарушением противоэпидемических мер безопасности. Они отмечали свой праздник, чуть ли не полтора миллиона индийцев искупались в Ганге. Потом на эпидпроцесс повлияла скученность населения — это одна из самых густонаселенных стран в мире — и не самые хорошие санитарные условия. Все это создало предпосылки для быстрого распространения данной инфекции. А вообще, в мире, по данным университета Джона Хопкинса, уже более 160 миллионов заболевших коронавирусом. Лидируют США, на втором месте — Индия, хотя еще недавно была Бразилия. Все может очень быстро меняться, и мы об этом должны помнить.

— Один из индийских врачей в недавнем интервью рассказывал, что на новый штамм прежние методы лечения ковида не действуют, приходится комбинировать несколько препаратов. Насколько индийский штамм сильнее поражает организм?

— Сложно сказать. Но, кроме тяжести заболевания, нельзя сбрасывать со счетов еще вот какой фактор: в Индии одновременно заболели очень большое количество людей. В любом инфекционном процессе всегда будут тяжелые, среднетяжелые и легкие формы, так что на фоне общего количества заболевших доля очень тяжелых пациентов будет пропорционально выше, и это совершенно естественно.

«В мире, по данным университета Джона Хопкинса, уже более 160 миллионов заболевших коронавирусом. Лидируют США, на втором месте — Индия, хотя еще недавно была Бразилия. Все может очень быстро меняться, и мы об этом должны помнить» Фото: © Niyi Fote via www.imago-images.d / www.imago-images.de / www.globallookpress.com

«Ковид сложнее большинства болезней, не всегда лечение укладывается в одну схему»

— А в России схема лечения не изменилась?

— Нет, на сегодняшний день в России схемы терапии существенно не поменялись. Предусмотрено проведение и этиотропной (противовирусной) терапии, и посиндромной, направленной на подавление воспаления, на купирование цитокинового шторма, антикоагулянтной и респираторной терапии.

Конечно, во многих странах, и у нас в том числе, многие препараты, которые мы применяли год назад для лечения ковида, перестали использоваться. С начала пандемии минздравом России было выпущено 11 версий методических рекомендаций, последняя в мае.

— Насколько последняя версия рекомендаций отличается от февральской?

— Больших отличий нет. В этиотропном блоке больше не рекомендуется использование противомалярийных препаратов. В остальном фигурируют те же самые противовирусные препараты: умифеновир, фавипиравир, интерферон-альфа, ремдесивир. Плюс добавился специфический иммуноглобулин, который был недавно зарегистрирован для лечения коронавирусной инфекции. Противовирусные препараты блокируют сцепление коронавируса с клеткой, подавляют его репликацию (размножение), у иммуноглобулина другой механизм действия: он нейтрализует вирус в крови.

— То есть ничего принципиально нового не ожидается?

— Да, общие принципы терапии останутся прежними. Не изменились и рекомендации в отношении современных генно-инженерных препаратов, введение которых позволяет справиться с цитокиновым штормом в случаях, где одних только глюкокортикостероидов будет недостаточно.

К тому же нельзя забывать, что ковид сложнее большинства болезней, потому что не всегда лечение больных укладывается в одну схему. Как вирус отличается вариантами и штаммами, также отличается и иммунная система пациентов. У кого-то она бурно реагирует на инфекцию, вызывая гипервоспалительный синдром с высокой температурой, повышенными маркерами воспаления в крови, нарастающими признаками дыхательной недостаточности. Для таких пациентов крайне важна своевременная противовоспалительная терапия. А есть так называемый гипоэргический вариант иммунного ответа, при котором процесс поражения легких идет очень серьезный, но при этом выраженного воспаления в крови не наблюдается. В таком случае вирус более длительное время может персистировать (поражать организм), потому что иммунная система не способна быстро с ним справиться. В этом случае болезнь затягивается и обычная противовоспалительная терапия не всегда эффективна.

«Во многих странах, и у нас в том числе, многие препараты, которые мы применяли год назад для лечения ковида, перестали использоваться. С начала пандемии минздравом России было выпущено 11 версий методических рекомендаций, последняя в мае» Фото: «БИЗНЕС Online»

«Все изменится, если появится мутантный штамм, в отношении которого не будет действовать вакцина»

— И как по прогнозу будет развиваться ситуация?

— Трудно сказать. Многое зависит от противоэпидемических мероприятий и темпов вакцинации. Чем больше людей будет иметь иммунитет от ковида, тем выше станет общая цифра коллективного иммунитета. При этом важна быстрота иммунизации населения: нежелательно растягивать вакцинацию по времени, лучше это сделать как можно в более короткие сроки. Тогда третья волна может протекать более мягко.

— Вот вы говорите, что не надо откладывать вакцинацию, и это, похоже, общий тренд. Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко выступил с предложением вакцинировать пациентов при выписке. И это неожиданно: ведь недавно перенесенная болезнь всегда являлась противопоказанием к вакцинации. Или при ковиде можно?

— Есть показания и противопоказания для вакцинации. Одно из противопоказаний — острый период заболевания, причем вакцинироваться можно не раньше, чем через две недели, а лучше через месяц после любого перенесенного инфекционного процесса. Кроме того, после болезни формируются антитела, они сохраняются примерно полгода в хорошем титре. Поэтому вакцинироваться в первые месяцы после болезни не совсем целесообразно. Конечно, в идеале желательно сначала проверить антитела: если они низкие, никаких вопросов нет, вакцинироваться нужно.

— Вы сами прививались?

— Еще нет, но я переболел и контролирую уровень антител.

— И какой должен быть защитный титр?

— Фиксированного титра нет, мы ориентируемся на коэффициент позитивности. Если он больше единицы (минимально необходимый), это хорошо, человек защищен. Если показатель будет снижаться, значит, надо вакцинироваться.

— А вообще, насколько сильно в теории могут мутировать такие вирусы, как ковид? Не получится ли так, что через несколько месяцев мы столкнемся с новым штаммом, при котором бессмысленны существующие вакцины? И как мы об этом узнаем, если до сих пор геномных исследований, каким именно вариантом вируса болеет тот или иной пациент, не проводится?

— Вы подняли очень важный вопрос. В том, что сейчас наши вакцины эффективны против известных штаммов, никаких сомнений нет. Но все может измениться, если появится какой-то новый мутантный штамм по аналогии с гриппом, в отношении которого не будут действовать антитела, на выработку которых была предназначена вакцина. В этом случае придется идти по тому же сценарию, что и с гриппом, — вносить изменения в состав вакцин. Но деваться некуда: именно прививки позволили победить многие инфекционные заболевания, включая  натуральную оспу, полиомиелит и другие заболевания с серьезными осложнениями, которые потенциально могут привести к инвалидности или летальному исходу.

— Коронавирус уже встал в один ряд с этими заболеваниями?

— Последствия коронавируса тоже могут быть очень серьезными. Дело в том, что все привыкли считать, что ковид — только поражение легких. Это не совсем так. Рецепторы ангиотензинпревращающего фермента имеются не только в альвеолоцитах второго типа (в легких), их очень много в кишечнике, в сердечно-сосудистой системе. Эти органы тоже поражаются, поэтому в клинике мы часто видим поражение и сердечно-сосудистой системы, почек, может развиться диабет. Это комплексная проблема, в решении которой участвуют врачи разных специальностей — инфекционисты, терапевты, пульмонологи, кардиологи, эндокринологи. При этом после завершения острого периода болезни ковид не заканчивается, наступает так называемый постковидный период — лонг-ковид, клинические проявления которого весьма разнообразны, в решении данной проблемы также должны принимать участие врачи разных специальностей.

«Вирус тропен к клеткам сердечно-сосудистой системы, поражение сосудов возможно не только в остром периоде, но и после окончания заболевания» Фото: «БИЗНЕС Online»

«Поражение сосудов возможно не только в остром периоде, но и после окончания заболевания»

— Известно уже, сколько в среднем проходит времени до полного выздоровления? Не до выписки, а до полного прекращения астении и прочих постинфекционных проявлений.

— Это зависит от степени тяжести, а во-вторых, все очень индивидуально. Некоторые пациенты после перенесенного ковида в течение одного-двух месяцев испытывают настолько выраженную астению, что нет сил даже выйти на улицу. Такое сложно представить при других инфекционных заболеваниях. У кого-то постинфекционная астения сохраняется несколько недель, у кого-то несколько месяцев. А потом, пандемия идет только год, насколько долго будут регистрироваться постковидные последствия, мы еще не до конца себе представляем.

— Слышала о нескольких случаях, когда люди, казалось бы, полностью выздоровевшие после перенесенного в не очень тяжелой форме ковида, спустя буквально полгода умирают от инсульта, оторвавшегося тромба. Может ли такое быть спровоцировано инфекцией или это скорее совпадение?

— Может, вы совершенно правы. Вирус тропен к клеткам сердечно-сосудистой системы, поражение сосудов возможно не только в остром периоде, но и после окончания заболевания. Поэтому одним из осложнений, которые наблюдаются при ковиде и могут быть жизнеугрожающими, являются тромбозы сосудов. Риск их развития сохраняется длительный период времени, поэтому и после выписки из стационара мы рекомендуем пациентам продолжать антикоагулянтную терапию амбулаторно в течение несколько месяцев. Дальше пациентов наблюдают терапевты, кардиологи.

— Легочные поражения остаются ключевым маркером, по ним и степень тяжести определяется. Известно, восстанавливаются ли легкие полностью после инфекции?

— Зависит от объема поражения. Если он не очень большой, например КТ-1, то восстановление происходит достаточно быстро. А если поражено более 75 процентов, то даже после острой фазы болезни пациенты в течение длительного времени испытывают потребность в кислородной поддержке, иногда и в амбулаторных условиях. Они попадают в руки реабилитологов и проходят курс восстановления.

— В ходе горячей линии вы с коллегами обсуждали, что есть исследования, которые показывают, что ковид ускоряет процессы старения и чуть ли даже не провоцирует развитие болезни Альцгеймера. Неужели это действительно так?

— При коронавирусе, как и при многих других инфекциях, запускаются процессы апоптоза — гибели клеток. Один из лабораторных маркеров, который мы часто видим при тяжелых формах заболевания, — низкий уровень лимфоцитов в крови, в основном ассоциируется именно с апоптозом. Гибель клеток — естественный процесс, но при тяжелых формах инфекционных заболеваний происходит активация процесса апоптоза, когда количество гибнущих клеток больше, чем число образующихся, и это может иметь клинические последствия. Усиление апоптоза может происходить в клетках пищеварительного тракта, органов дыхания, иммунной системы, в том числе и нервной. Апоптоз клеток — одна из причин формирования органной дисфункции. Это было доказано, в частности, на примере сепсиса, при котором в результате апоптоза лимфоцитов развивается иммуносупрессия (угнетение иммунитета — прим. ред.), являющаяся одной из основных причин неблагоприятного исхода заболевания. При COVID-19 процессы апоптоза клеток пока еще недостаточно изучены.