Любовь Шайхутдинова: «В заявлениях граждан – и ущерб здоровью, и смертельные случаи»

Любовь Шайхутдинова: «Может быть, медицинская помощь не всегда всех устраивает в силу различных причин, но в целом здравоохранение живо» Фото: Ирина Ерохина

 «РОСЗДРАВНАДЗОРУ ПОРУЧЕН САМЫЙ ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ КОНТРОЛЯ»

— Любовь Николаевна, разве Росздравнадзор не дублирует функции министерства здравоохранения? Зачем надо было создавать еще одно ведомство?

— Впервые федеральные надзорные органы были созданы в 2004 году, когда проходила административная реформа. Законодатели посчитали целесообразным создание федерального «глаза» за деятельностью регионов для обеспечения независимой оценки ситуации в той или иной отрасли. В том числе при министерстве здравоохранения РФ была создана федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения — Росздравнадзор. В Татарстане территориальный орган основан в 2006 году. Основные задачи, которые были тогда поставлены перед службой, разделились на три блока: первый — контроль за качеством и безопасностью медицинской помощи, второй — контроль за качеством и доступностью лекарственных препаратов, третий — контроль за оборотом медицинских изделий.

— Создание федерального «глаза» оправдано, как считаете? Выходит, местному министерству здравоохранения не доверяют?

— С развитием частной медицины структура Росздравнадзора становится крайне необходимой в силу того, что на сегодняшний день министерство здравоохранения РТ имеет полномочия проводить контрольные мероприятия в отношении только своих подведомственных организаций, то есть государственных медучреждений. Частная же медицина находится полностью под нашим надзором, а она представлена сегодня достаточно широко: из 2,5 тысячи учреждений только 200 государственных. Из трех уровней контроля в сфере здравоохранения (внутренний, ведомственный и государственный) нашей службе поручен самый высокий — государственный.   

— Что является главной целью работы Росздравнадзора: реагирование на жалобы населения или выявление системных проблем?

— У нас в работе есть и тот аспект, и другой. На первом месте работа по плану, который мы формируем на год, утверждаем его прокуратурой республики. В последнее время при составлении плана используем рискоориентированную модель, согласно которой под проверочные мероприятия должны попадать в первую очередь те организации, где объективно заложен больший риск нарушений обязательных требований. Все учреждения распределены по 6 степеням риска, и кратность проверок зависит от того, к какой степени относится организация. Если степень риска чрезвычайно высокая — проверки проводятся ежегодно, если высокая — раз в два года, и так по нисходящей. Обычно это крупные учреждения, оказывающие хирургическую, анестезиологическую, сердечно-сосудистую, акушерско-гинекологическую помощь. Их мы проверяем чаще. Есть организации, деятельность которых практически не содержит факторов риска причинения ущерба здоровью, например, частный предприниматель, оказывающий услуги по массажу. Большое количество представителей малого и среднего бизнеса попадает в низкую группу риска, и в плановом порядке мы их не проверяем.

— Зачем прокуратура утверждает ваш план?

— Задача органов надзорного ведомства проконтролировать сроки проведения проверок, отсеять не подлежащие инспекциям учреждения. Также прокуратура накладывает друг на друга планы всех ведомств и, если оказывается, что все контролирующие органы решили проверить одну и ту же организацию, рекомендует им всем объединить сроки проверки, чтобы учреждение не встречало инспекторов каждый месяц.

«Основная масса жалоб, конечно, на качество и безопасность медицинской помощи» Фото: «БИЗНЕС Online»

«ЧТОБЫ НЕ БЫЛО ВНЕПЛАНОВЫХ ПРОВЕРОК, НАДО СНИЗИТЬ ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН»

— Сколько плановых проверок у вас в год?

— Мы осуществляем порядка 300 проверок в год, из них плановых — около 20 процентов. Когда я начала работать в Росздравнадзоре, были ожидания, что основная наша деятельность станет плановой. Но жизнь показала, что это не так. В 2017 году в структуре проверок оказалось только 19 процентов плановых и 81 процент внеплановых. На самом высоком уровне ставится задача снизить число внеплановых проверок предпринимателей, но ведь мы их проводим на основании обращения граждан. Тогда надо снизить обращения жителей, а чтобы их уменьшить, нужно, чтобы удовлетворенность медицинскими услугами была более высокой. При всем нашем желании снизить внеплановые проверки пока нам не удается. В силу того, что в заявлениях, которые пишут граждане в наш адрес, бывают указания и на ущерб здоровью, и на смертельные случаи. Отмахнуться от них нельзя. Поэтому пока внеплановые проверки составляют львиную долю всей нашей работы.  

— На что чаще жалуются? Какие города и районы республики отличились негативно? (Закиров Г.К.)

— Основная масса жалоб, конечно, на качество и безопасность медицинской помощи. Второй блок жалоб — по лекарственному обеспечению, по доступности лекарств, по их ассортименту, по ценам в аптеках. Это две основные группы вопросов, остальные — разовые.

— Из каких городов и районов чаще поступают жалобы на медучреждения?

— Конечно, Казань лидирует, но это и понятно — здесь население гораздо больше. Затем идут Набережные Челны. Что касается конкретных медучреждений, то я лучше назову организации, на которые жалоб практически нет, — это МКДЦ и ДРКБ. Либо все вопросы они решают на своем уровне, либо у граждан действительно нет к ним претензий.

— Росздравнадзор провел проверку, выявил недостатки. Что дальше? Какие меры воздействия вы можете применить? Как потом результат проверяете? (Жуков Александр)

— Мы пишем приказ на проверку, после окончания которой составляется акт. Если выявляются нарушения, выдается предписание об их устранении. Задача нашего органа не столько наказать, сколько устранить то нарушение, которое мы обнаружили, поэтому контроль исполнения предписания — это особая статья нашей работы. Если находим состав административного правонарушения, мы составляем протокол по статьям КоАП. В наших полномочиях 29 составов административных правонарушений. По более легким нарушениям штрафы мы накладываем сами. Если это касается неисполнения лицензионных требований, то направляем материалы в судебные органы, и суд принимает решение о мере наказания — чаще всего штрафные санкции. Максимальная мера — аннулирование лицензии или приостановка ее действия, а уголовные дела — это вне наших полномочий. Однако мы, когда предполагаем, что в выявленных нами нарушениях может быть состав уголовного преступления, направляем материалы в соответствующие органы: в прокуратуру, следственный комитет, в МВД. Например, контроль за незаконной предпринимательской деятельностью в сфере здравоохранения возложен на органы внутренних дел.

— Кто занимается лицензированием медицинской деятельности?

— По закону в настоящее время за нами закреплен лицензионный контроль, а саму лицензию на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности выдает минздрав РТ — и государственным, и частным медицинским организациям.     

«ЕСЛИ БОЛЬНОЙ ВЫПИСАЛСЯ ЗДОРОВЫМ, ЗАЧЕМ ШТРАФОВАТЬ БОЛЬНИЦУ?»

— Эксперты очень жестко проверяют истории болезни, даже за незначительные ошибки выдают большие штрафы. Почему такой беспредел с их стороны? Многие врачи из-за этого не хотят работать (Гумер);

— Эксперты ФОМС в лечебных учреждениях устраивают наезд при проверке историй болезней. Большие штрафы просто ни за что. Надо найти нарушения, и этим все сказано. Хотя мы делаем все по стандартам. Кто их контролирует? (Светлана)

— Эти вопросы не совсем по адресу, но ситуация мне знакома, поскольку система обязательного медицинского страхования у нас работает давно. Страховые компании отслеживают качество оказываемой медицинской помощи, но то, что штрафуют, например, за неразборчивую подпись, за несвоевременное ведение дневника больного, на мой взгляд, не совсем правильно. Если больной выписался здоровым, зачем же потом штрафовать больницу за то, что врач писал дневник не каждый день, а через день? Это моя точка зрения, но она, к сожалению, расходится с действующими нормативными документами. Если пациент выписался с выздоровлением, есть ли необходимость оценивать качество оказанной медицинской помощи? Все-таки здесь надо доверять врачу, потому что он порой может отойти и от стандарта помощи, руководствуясь своим практическим опытом или даже интуицией. Думаю, медику нужно давать возможность для творчества в работе, а экспертизу проводить все-таки по исходу заболевания.

— Наверное, эксперты ОМС проверяют по жалобам больных?

— Да, эта работа также ведется.

— Вы параллельно контролируете медучреждения?

— Мы порой обмениваемся данными. У страховых организаций пул экспертов представлен достаточно широко, а у нас возможностей немного поменьше, поэтому с фондом обязательного медицинского страхования у нас заключено соглашение: в случае выявления, например, массовых нарушений или при наличии летального исхода они направляют нам эту информацию и мы пристально разбираемся, вплоть до наказания виновных. Страховые компании не обладают полномочиями надзорного органа, они могут применить к организации штрафные санкции: оплатить работу медицинского учреждения не в полном объеме. Справедливости ради надо сказать, что существует такое понятие, как согласительная комиссия, то есть представители страховой компании и медучреждения обсуждают проблему. Если организация доказывает, что делала все правильно, то штрафа может и не быть.     

«КОРПОРАТИВНОСТЬ ЕСТЬ, ОТРИЦАТЬ ЕЕ БУДЕТ НЕПРАВИЛЬНО»

— Все знают, что в здравоохранении далеко не всегда правильно понимают «честь мундира»: всячески защищают коллег и за врачебные ошибки, и за элементарную халатность, повлекшие за собой потерю здоровья и даже жизни пациента. Все потому, что экспертизу проводят практически те же медики. Как Росздравнадзор смотрит на эту проблему, в чем видит ее решение? Наверное, вы понимаете, что когда нерадивый доктор не наказан, доверие ко всем врачам падает, негатив накапливается. (Андрей Федоров)

— Несомненно, корпоративность есть, отрицать ее будет совершенно неправильно. У педагогов своя корпоративность, у врачей — своя. Поэтому государство пытается создать максимально независимые экспертные органы. Но абсолютно не зависеть ни от кого сложно. Вместе с тем мы соблюдаем правило: те эксперты, которых мы привлекаем к работе, не должны являться работниками данного медучреждения, но могут быть сотрудниками профильных кафедр медицинского университета или академии. Абсолютной независимости нет, при этом мы всячески стараемся максимально объективизировать наш подход к возникающим ситуациям.

Ведь и пациент не всегда бывает прав. Понятно, что и врач может ошибиться. Однако пациент зачастую не понимает, правильно ли ему оказали медицинскую помощь. Может быть, до него неверно довели информацию. В качестве примера приведу одно обращение. У человека случился инфаркт, а за сутки до этого он был в больнице, и ему там не поставили диагноз «инфаркт». Мы подняли кардиограмму, привлекли эксперта-кардиолога, чтобы определить, произошел инфаркт за сутки до обращения или нет. Не было там инфаркта! Доктора отстояли свою точку зрения, что показаний для оказания помощи за сутки до этой критической ситуации не было. Случается и наоборот. Особенно когда рассматриваем вопросы по поручению следственного комитета, а это в большинстве случаев нанесенный ущерб здоровью. Бывают дела, которые не красят врача как минимум. Вплоть до судебных разбирательств доходит.

—  Среди причин оказания некачественной помощи чего больше — халатности, неквалифицированности медперсонала, нехватки кадров и медицинского оборудования?

— Мы анализировали эти причины, но я, пожалуй, не назову превалирующую. Порой это организационные нарушения в работе учреждения, несоблюдение маршрутизации пациента, иногда отсутствие мест нужного профиля в лечебном учреждении. Зачастую причиной оказывается просто стечение обстоятельств. Бывают случаи, когда медицинским работникам сложно установить коммуникацию с пациентом и выяснить тонкости его заболевания, например, с людьми в состоянии алкогольного опьянения. Причины чаще всего индивидуальны, назвать их системными я не могу.

Что касается подготовки врачей, в абсолютном большинстве сомнений в их профессионализме не бывает. То обучение, которое получили медики нашего поколения, достаточно основательное, классическое. Тем более есть и формальные признаки — наличие сертификата специалиста, без которого допуск к врачебной деятельности невозможен. Сейчас развивается система непрерывного медицинского образования. Согласитесь, гораздо эффективней набирать баллы не один раз в пять лет, а по ходу своей деятельности, участвуя в научно-практических конференциях, профильных совещаниях, проходя кратковременные курсы повышения квалификации.

— В подготовке врачей вашего поколения вы не сомневаетесь, а в подготовке медиков более молодого поколения, выходит, не уверены?   

— Может быть, я неправильно выразилась... Знаете, я с уважением отношусь к выпускнику, который по окончании вуза понимает, что не может работать по профессии и уходит из нее. Мы видим, что далеко не все выпускники доходят до больницы. Но, наверное, вовремя честно сказать себе: «Я не хочу работать в медицине, я ее боюсь, я недостаточно подготовлен», — это тоже мужество. Среди молодых специалистов есть и хорошие ребята, они осваивают сложнейшие современные технологии, занимаются научной деятельностью. Это просто космос, что они делают!

— Учиться в мединституте ведь очень сложно! Но, отучившись 7 лет, бросить профессию?!

—  Они не совсем бросают — работают медицинскими представителями в различных фирмах, торгуют лекарственными препаратами или медицинским оборудованием. Это медицинский бизнес, такое нормально по современным меркам.

— Может быть, выпускники не идут в больницы, потому что там по-прежнему низкая зарплата?

— Был период, когда докторам действительно жилось очень тяжело. Мы с мужем в то время работали в практической медицине, и бывало вплоть до того, что открываешь утром холодильник, а там ничего нет... Что касается зарплаты сейчас, то мы фиксируем ее повышение. Я считаю, труд врачей должен быть достойно оплачен. Понимаете, работать честно, от души гораздо легче, и человек хочет это делать. Когда медик вынужден подрабатывать по вечерам в частных клиниках, чтобы как-то прокормить свою семью, происходит выгорание. Так быть не может. Врач все-таки должен работать на своем основном месте, получая за это достойную зарплату.

«НАМ ПОРУЧИЛИ ПРОВЕРИТЬ ВСЕ КЛИНИКИ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ»

— Какой штат в вашем ведомстве?

— У нас всего 24 человека на всю республику, мы не имеем территориальных представительств. Четверо — обеспечивающий персонал, 20 — инспекторы, половина из которых — провизоры, остальные — медики.

— Этого количества хватает, чтобы обеспечить нормальный контроль?

— Не всегда хватает. К примеру, недавно нам поручили проверить все клиники пластической хирургии. Вы, наверное, знаете, что в Москве в последнее время зафиксированы смертельные случаи при производстве пластических операций и было принято решение проверить аналогичные клиники по всей стране. У нас в республике 43 таких медицинских организаций. Сроки проверок установлены жесткие. Поэтому будет авральная работа.

— Проверку клиник пластической хирургии вы уже начали?

— Да, эту работу мы уже начали, в неделю проверяем по три клиники. К октябрю должны все проверки завершить.

— Такие поручения из Москвы часто приходят?

— Такие поручения бывают. В частности сейчас, когда в соответствии с майскими указами президента РФ начата реализация программы «Развитие здравоохранения», целями которой являются повышение ожидаемой продолжительности жизни и снижение смертности населения. Целевые поручения по контролю за ходом реализации этой программы нами уже получены. Наша служба осуществляет контроль за ситуацией не только проведением проверок, но и путем мониторинга. В частности, ежемесячно мы подводим итоги наблюдения за ценами на жизненно важные лекарственные препараты.

— Если оказана некачественная медицинская помощь, куда эффективнее обратиться — в Росздравнадзор или в прокуратуру? (Игорь К.)

— Можно обратиться одновременно в обе инстанции, но все-таки надо учитывать, что прокуратура осуществляет надзор за соблюдением федерального законодательства и, скорее всего, вопросы, касающиеся качества медицинской помощи, перенаправит в наш адрес. Мы, привлекая своих специалистов и экспертов, будем давать оценку правильности оказанной медицинской помощи.

Прежде всего, сказывается недостаток участковых медиков. Когда врач вместо одного участка ведет три, то, понятно, и наплыв пациентов есть, и очереди Фото: «БИЗНЕС Online»

«КОНЕЧНО, НА ПОЛИКЛИНИКИ ЖАЛУЮТСЯ...»

— Как считаете, пациент (здравоохранение РТ) скорее жив или мертв? Больше системных проблем или пресловутого человеческого фактора? (Маршида)

— Вопрос очень резко поставлен... Ну, конечно, здравоохранение у нас живо! Нам с вами умереть не дадут: неотложка работает, высокотехнологичную помощь осваиваем... Может быть, медицинская помощь не всегда всех устраивает в силу различных причин, но в целом здравоохранение живо. Может быть, и в том числе благодаря Росздравнадзору. Вы знаете, после проверок нам даже говорят спасибо! Мы своих специалистов настраиваем на то, чтобы они знали, как надо делать, досконально изучали все законы, распоряжения, постановления, приказы. Мы учим проверяемых действовать так, как предписано нормативными документами. Когда в итоге получаешь благодарность, душа радуется.

— От граждан спасибо часто звучит?

— Редко. Но если человек второй раз не обращается, то мы считаем, что его вопрос решен. Мы не только консультируем обратившихся, но и оказываем реальную помощь. Конечно, если вопрос не в нашей компетенции, мы направляем его в соответствующую инстанцию. Однако, если речь идет о летальном исходе в результате оказания медицинской помощи, разбираемся сами. Мы рекомендуем в поликлиниках и стационарах разместить баннеры с контактной информацией о том, куда человек может обратиться, если у него возникли вопросы: главный врач учреждения, страховая компания, министерство здравоохранения РТ, «горячая линия» минздрава и, наконец, Росздравнадзор. Если пациент не получил ответ во всех выше перечисленных инстанциях, то он может обратиться к нам — на сайте есть «кабинет заявителя».   

— В Татарстане есть несколько клиник высокого уровня: и аппаратура там современная, и врачи квалифицированные. Но, считаю, основная масса медучреждений, особенно поликлиники, находится в ужасном состоянии, там остро не хватает кадров. Разве это не считается предоставлением некачественных услуг? Понятно, что Росздравнадзор изменить ситуацию не может, но что-то вами предпринимается? (Хайруллин Н.Х.)

— Конечно, на поликлиники жалуются. Прежде всего, сказывается недостаток участковых медиков. Когда врач вместо одного участка ведет три, то, понятно, и наплыв пациентов есть, и очереди. Это не совсем мой вопрос, но я знаю, что меры принимаются: и целевое обучение, и гранты для сотрудников поликлиник. Думаю, с улучшением ситуации в первичном звене проблема будет нивелироваться. Правда, зарплата в поликлиниках все-таки недостаточная. Стационары держатся за счет более высоких зарплат и платных услуг. В поликлиниках же, особенно детских, практически нет платных услуг, поэтому им сложнее. 

— Наверное, неукомплектованность кадрами негативно влияет на качество медицинской помощи?

— Несомненно!

— Вы можете рекомендовать минздраву исправить ситуацию?

— Конечно. К примеру, в одной из центральных районных больниц несколько лет назад мы выявили, что не хватает 9 узких специалистов: эндокринолога, невролога и т. д. Конечно, эта задача в первую очередь ставится перед министерством здравоохранения, потому что главврач не всемогущ. Совместно ищутся пути решения проблемы.

— Вы этот вопрос тоже ставите на контроль и через определенное время проверяете исполнение?

— Обязательно. Сроки могут быть разные в зависимости от исполнимости. Если, например, нужно купить какой-то дорогостоящий аппарат, подготовить специалиста, то сроки для исполнения даем более длительные, понимая, что за две недели выполнить данное предписание невозможно.

— Укомплектовать ЦРБ недостающими 9 узкими специалистами — это, наверное, непросто? Что в этом случае может предпринять минздрав?

— У минздрава рычаги есть. Это, например, целевой набор в вузы.   

— Так проблема решится нескоро!

— Рано или поздно, но проблема решится. Это и есть стратегическое мышление. Если нельзя эту проблему решить сегодня, то надо думать, как ее решить через 6–7 лет. Целевые средства на покупку жилья для медработников — это тоже мера. Знаю, Московская область очень широко использует ее: в этом году они сделали большой целевой набор специалистов, пообещав и квартиру, и материальные выплаты, и зарплату. Рычаги есть. Я думаю, министерство здравоохранения, зная эти проблемы, будет их решать. Но не все просто и мгновенно решается, тем более когда проблема многогранная.  

— В лечебных учреждениях вопросами лекарственного обеспечения, техническим и метрологическим обеспечением занимаются люди, не имеющие образование провизора-организатора. Отсюда — прорехи в вопросах обеспечения лечебного процесса. Считаете ли вы уместным введение в штат учреждений провизора-организатора? (Радик)

— Не во всех медучреждениях существует необходимость в провизоре-организаторе. Где появляется такая потребность, они там есть: РКБ, Республиканский онкологический диспансер. Где большой объем лекарств, там провизоры-организаторы есть. В центральной районной больнице обходятся силами старшей медицинской сестры, на которую возложены обязанности по обеспечению лекарственными препаратами.

«КОНЦЕНТРАЦИЯ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ — ЭТО ПРАВИЛЬНО»

— Одно время активно оптимизировали (ликвидировали) больницы в районах, а потом ФАПы начали в деревнях строить. Качество медицинских услуг какое там? Кадров-то разве хватает? Росздравнадзор мониторит ситуацию с медобслуживанием на селе? (Давыдов Аркадий)

— В республике много ФАПов — около 1,8 тысячи. В большинстве случаев там есть медицинские работники. Мы все-таки сохранили эту систему, несмотря на оптимизацию. Во время проверок центральных районных больниц мы обязательно выезжаем и в два–три ФАПа.

В советское время фельдшер обладал большими полномочиями в части оказания медицинской помощи: он мог делать простые анализы крови и мочи, отпускать физиотерапевтические процедуры, проводить вакцинацию, наблюдал детей в возрасте до года и т. д. Но современные подходы в здравоохранении исключили эти виды помощи из обязанностей фельдшера, который оказался в ситуации, что он сегодня больше администратор. Конечно, своевременно поставить диагноз, предположить угрожающее жизни состояние, обеспечить транспортировку в ЦРБ — это тоже важно, но то, что законодательство лишило их права оказывать разностороннюю медицинскую помощь, меня немного огорчает.

— Почему их лишили этого права — оказать помощь на месте?

— Сегодня по закону считается, что все это отдельные виды деятельности (лабораторное дело, физиотерапия и др.), выполнять которую должны соответствующие специалисты.

— Ехать 50 километров в районную больницу — это нормально, да?

—  Сегодня вот такая установка. Наверное, в этом тоже есть смысл, потому что помощь должна быть сконцентрирована. Если, например, в роддоме за неделю происходят только одни роды, то мы понимаем, что профессионализм ни врачей, ни акушерок вы растет. Они будут терять навыки, станут бояться оперировать. Поэтому структуру оказания акушерской помощи оптимизировали. Конечно, жители районов не всегда были согласны. Я, проработав в этой сложнейшей отрасли — акушерстве и гинекологии, понимаю, что если в маленьком роддоме у роженицы случится кровотечение, то с ним справиться даже в условиях ЦРБ практически невозможно. Поэтому и были созданы межрайонные центры, которые позволяют обеспечить и круглосуточное дежурство акушеров-гинекологов, и работу анестезиологов, и наличие запасов крови и дорогостоящих лекарств. Все-таки стратегия по закрытию маленьких роддомов верная. Время требует оказывать высококвалифицированную помощь. Или, например, оказание помощи при нарушении мозгового кровообращения. Если такой больной поступил в ЦРБ, где нет томографа, помощь будет оказана совершенно иная. Поэтому создание межрайонных центров по инсультам — это тоже важно. То же самое — по острому коронарному синдрому.

Концентрация высококвалифицированной медицинской помощи — это правильно. Но все должно быть разумно, не надо увлекаться. Закрывать ЦРБ, конечно, нельзя. Первичная медицинская помощь обязана быть доступной жителям села на месте, но что касается высокотехнологичной помощи, то она должна оказываться в условиях межрайонных центров или республиканских больниц.  

«Надо сказать, государство сегодня гарантирует практически всю помощь, но на отдельные виды плановой помощи есть очередь, надо подождать» Фото: «БИЗНЕС Online»

«В АНГЛИИ ОЧЕРЕДЬ НА ПЛАНОВЫЙ ПРИЕМ К КАРДИОЛОГУ — ПОЛГОДА»

— Всегда бывает непонятно, какие услуги бюджетное медучреждение предоставляет по ОМС, а какие за деньги. Получается так, что если хочешь быстро и качественно, то за деньги, а по страховке — по остаточному принципу. Но ведь страховка — это тоже наши деньги! Вы как-то боретесь с этим? (Потапов)

— Разрешите процитировать уважаемого мной человека — директора Института здравоохранения Высшей школы экономики, доктора наук Ларису Попович, которая занимается проблемами платных-бесплатных услуг и медицинского страхования. Она сказала: «Когда государство за конечные деньги обещает бесконечную медицинскую помощь, это неправильно и такого быть не может». В ОМС как в семье: сколько заработали, столько и потратили. Кстати, наша республика по финансированию ОМС не самая последняя, у нас наполнение программы нормальное. Тем не менее рост высокотехнологичных видов помощи, наверное, и не позволяет обеспечить все население бесплатной медицинской помощью именно в тот день, когда человек этого хочет.

Но очереди есть везде. Кто был в Англии, утверждает, что очередь на плановый прием к кардиологу — полгода. И люди нормально к этому относятся. Россияне же привыкли всю помощь получать сразу и быстро. Например, скорая помощь в западных странах не ездит к больному с температурой: она на то и скорая, что должна выезжать в угрожающей жизни ситуации. Мы же привыкли, что неотложка у нас не как скорая, а как общедоступная медицинская помощь, и вызываем ее по любому поводу. Однако сегодня есть приказ по скорой помощи, который ограничивает работу бригад, — они выезжают только в случае угрозы жизни: инсульт, инфаркт, роды, ДТП. Населению не всегда это нравится, потому что привыкли пользоваться услугами скорой вместо участкового врача. К сожалению, невозможно быстро поменять сознание людей в этой части. Считаю, здесь тоже стратегия выбрана правильная. Выезд неотложки стоит дорого, поэтому она должна прибывать только в экстренных случаях с угрозой жизни пациенту, остальную помощь может оказать участковый врач. 

— Как в медицинском учреждении организовать платную и бесплатную помощь так, чтобы не было нареканий со стороны пациентов?

— Наша установка такая — эти услуги должны быть разделены. Когда платные и бесплатные услуги оказываются в одном кабинете в одно и то же время — это источник конфликта. У нас уже существуют организации, в которых созданы специальные отделения, предоставляющие только платную медицинскую помощь. К примеру, в ДРКБ есть отделение платных услуг, а параллельно идет оказание помощи по государственным программам (ОМС). Надо сказать, государство сегодня гарантирует практически всю помощь, но на отдельные виды плановой помощи есть очередь, надо подождать. Если вы торопитесь или желаете получить помощь у индивидуального врача, то вы имеете право обратиться к платным услугам.

— Вы рекомендуете медучреждениям территориально разделять платные и бесплатные услуги?

— Обязательно! Во время проверок мы рекомендуем выделить специальное отделение для оказания платных медицинских услуг. Это снимет напряжение и непонимание со стороны населения.

— Почему в системе ОМС мало частных клиник? Они сами не хотят или до этих денег их не допускают? В чьей компетенции этот вопрос? (Сания Имамова)

— По информации фонда ОМС, сегодня в Татарстане 90 частных медучреждений участвуют в программе ОМС, правда, 80 процентов из них имеют государственное задание по стоматологии. Принцип участия в программе уведомительный. Если частная организация хочет участвовать в программе ОМС, ограничений практически нет. Но не всегда частники стремятся в ОМС. Им интересны дорогостоящие процедуры, а вот терапевтические участки им не особо нужны. Хотя у нас есть компания, которая взяла на себя терапевтические участки в поликлинике на улице Хади Такташ.

— В Казани очень много частных стоматологических клиник. На них жалуются?

— Жалуются в основном на ортопедов-стоматологов, на качество протезирования. Но каких-то резонансных жалоб нет, а вот на дискомфорт после протезирования обращения есть. Сложно выяснить, как дискомфортно человек себя чувствует, и мы предлагаем им обратиться в судмедэкспертизу, чтобы определить, насколько правильно произведено протезирование. Правда, эта услуга платная. Но, если экспертиза покажет, что протезирование сделано неверно, человек может обратиться в суд для защиты своих прав и законных интересов.

— Имеет ли право государственное медицинское учреждение отказать в помощи, если нет медицинской страховки? (Марат)

— Даже если у вас нет полиса обязательного медицинского страхования, умереть вам не дадут — скорая медицинская помощь будет оказана. Оплата этой помощи производится за счет бюджета Республики Татарстан. Если у вас полиса нет, но вы хотите получить плановую помощь, то вам надо либо купить полис добровольного медицинского страхования, либо разово оплачивать эту услугу. Кстати, полис добровольного медицинского страхования недорогой — 5 тысяч рублей в год стоит страховка на амбулаторную помощь, 13 тысяч — на стационарную и амбулаторную.  

— В госпитале ветеранов войны на улице Исаева поликлиника хуже некуда: два раза медсестра делала внутривенные уколы мимо вены, один раз на физиотерапии кожу сожгли. Разгонять надо такие заведения. (Анонимно)

— Да, внутривенные инъекции не всегда получаются, но многое зависит от состояния вен пациента. Сказать, что это большой дефект в оказании медицинской помощи, я не могу. Что касается госпиталя ветеранов войны, то жалоб на его работу не было. Это ведь немассово в вену не могут попасть, это скорее индивидуальная особенность организма. Например, полным женщинам очень сложно сделать внутривенную инъекцию, а вот физически работающим мужчинам — элементарно, потому что вены у них с палец толщиной.

«Наша задача — следить за соблюдением правил при предоставлении платных и бесплатных медицинских услуг» Фото: «БИЗНЕС Online»

«ЕСЛИ У ВРАЧЕЙ БУДЕТ ДОСТОЙНАЯ ЗАРПЛАТА, ТО И СОБЛАЗНОВ МЕНЬШЕ СТАНЕТ»

— Вопросы коррупции в медучреждениях — это ваша проблема?

— Нет, за руку мы никого не хватаем, у нас нет таких полномочий. Наша задача — следить за соблюдением правил при предоставлении платных и бесплатных медицинских услуг. Знаю, минздрав очень активно занимается антикоррупционной работой, в частности выявляют докторов, работающих одновременно и в частной клинике, и в государственной, чтобы они не принимали за деньги в государственном медучреждении и не перенаправляли пациентов в частную клинику. Сказать, что этого у нас не существует, я не могу, но у меня нет и конкретных доказательств. Вообще борьбой с коррупцией занимаются следственные органы.     

— Люди зачастую преподносят доктору деньги в конверте, коробку конфет или коньяк. С одной стороны, понять можно — хочется отблагодарить за хорошую работу, ведь нет ничего ценнее здоровья. С другой стороны, а не избаловали ли мы тем самым врачей? Без подношений некоторые уже и смотреть на больного не хотят...

— Наверное, у нас менталитет такой: если человек тебе сделал добро, его отблагодарить хочется. Но важно, чтобы это не превращалось в какую-то систему и не принимало патологическую форму. Ведь любая ситуация исправима. Может быть, не мгновенно все изменится, но когда принимаются регулярные меры, создается ореол нетерпимости, то постепенно это уйдет. Ментальность врачей тоже поменяется. Тем более если у врачей будет достойная зарплата, то и соблазнов меньше станет.

— Когда я находился в больнице, хотел купить лекарства, которых у них не было, на свои деньги, но мне не разрешили. Если я хочу приобрести препараты, которых нет в медучреждении, которые лучше тех, что у них имеются, и не в претензиях к ним, почему нельзя? Это же мое здоровье! Я могу их купить, я ни на кого не жалуюсь, готов был даже письменно дать согласие. (Валерий)

— Если врач назначает препарат, которого нет в больнице, он обязан любой ценой — через врачебную комиссию, через руководство больницы — обеспечить его закупку и доставку. Если это и только это лекарство жизненно необходимо пациенту. 

— Почему все-таки пациенту не разрешают самому купить, если он не в претензии?

— В нашем здравоохранении такое правило: стационарная помощь, включая лекарства, оказывается за счет средств учреждения.

«ХОТЕЛОСЬ БЫ, ЧТОБЫ ГРАЖДАНЕ И САМИ УШКИ НА МАКУШКЕ ДЕРЖАЛИ»

— Кто может пресечь неистребимое желание частных клиник разводить пациентов все на новые и новые траты, придумывая им всяческие болезни? Доверия им нет никакого... (Гульназ)

— В нашей практике такие обращения имеются. Может быть, не в массовом порядке, не про все организации, но есть. Например, в одной из клиник перечень инфекций, на которые можно обследовать больного, размещен на трех листах, нужно поставить галочку напротив необходимого исследования. Доктора ставят галочку на все 50 инфекций! На всякий случай проверим на все... Частные клиники — это бизнес, они стараются любой ценой привлечь клиента. Недавно мы рассматривали обращение по вопросу проведения так называемого генетического анализа. Есть у нас организации, практикующие методики похудения, которые предлагают провести за 29 тысяч рублей генетический анализ для определения «неизвестно чего». В аннотации написано, что данное исследование не является медицинской процедурой и не выявляет каких-либо патологий, просто находит комбинацию генов. Мы спрашиваем у клиники: «Зачем вы этот анализ делаете?» Отвечают: «Ну мы предлагаем пациенту, а он не возражает». И они направляют его в лабораторию на Алтай. Видимо, у них есть какой-то договор с данной лабораторией. Предназначение этого анализа нам до сих пор неясно.

С другой стороны, пациент имеет право отказаться, учитывая, что человек дает письменное согласие на исследование. Я понимаю, что не каждый имеет возможность оценить степень необходимости того или иного анализа, но если вы чувствуете, что очень много вам назначено и сумма большая, то вы вправе с врачом обсудить необходимость каждого исследования. Проблема существует, но хотелось бы, чтобы граждане и сами ушки на макушке держали и с докторами разговаривали. Бывают, конечно, случаи, когда и 20, и 30 анализов объективно нужны для специалиста, но избыточность все-таки есть, несомненно.

— Какими «болезнями» страдают чаще всего частные медицинские учреждения?

— Отсутствие первичных медицинских документов. Иногда даже договоров с пациентами об оказании платной медицинской услуги нет. Порой человек жалуется, что получил некачественные услуги, мы начинаем проверку, а документы отсутствуют: договора, карточки пациента и сведений в базе данных о нем нет. Тогда мы вынуждены констатировать, что оценить качество услуг невозможно.

— Пациенты, наверное, должны сами позаботиться о том, чтобы документы об услугах были, если уж деньги платишь?

— Право пациента требовать предоставления клиникой всех документов, подтверждающих объем оказанной помощи. При обращении за медицинской помощью надо начинать с заключения договора. Когда существуют документы, подписанные клиникой, у пациента есть возможность защитить свои права. Наличие чека также подтверждает получение услуги. По закону «Об основах охраны здоровья граждан» клиент сегодня имеет право ознакомиться с медицинскими документами в самой клинике и может потребовать выписку из истории болезни (амбулаторной карты) или ее ксерокопию. Ранее действующим законом такая норма прописана не была, а сейчас все открыто.

— Сами врачи говорят, что нельзя верить результатам анализов, их надо делать несколько раз в разных лабораториях. Причем халатностью и откровенным обманом грешат и государственные медучреждения, и частные лаборатории. Неверный анализ может повлечь за собой и неправильное лечение. Вы с такой проблемой сталкиваетесь? Как с этим бороться? (Ильсия Хафизова)

— Лаборатории можно верить, если она выполняет определенные нормативы и требования. На ее уровне должно быть две степени контроля. Во-первых, внутренний контроль: обязательное сравнение показателей с идеальным образцом. Второе обязательное требование — наличие системы внешнего контроля качества. Речь идет о наличии договора с лабораторией, имеющей право осуществить внешний (независимый) контроль качества. Существование этих двух документов свидетельствует о том, что мы в большой степени можем доверять данной лаборатории.

Гражданам я все-таки советую не бегать по разным лабораториям, чтобы сделать один и тот же анализ, потому что результаты никогда не совпадут. Если вы пришли в одну клинику в 9 часов утра и сдали анализ, допустим, на сахар в крови, а потом пошли в другую лабораторию и сделали этот же анализ, то результаты будут разными. За то время, пока вы перемещались в другое место, ваш организм чувствует себя уже по-другому, и показатели могут отличаться. Даже в силу эмоционального состояния человека показатели окажутся разными. Я советую всегда стараться делать анализы в одной и той же лаборатории на одном и том же аппарате, и тогда эти результаты будут сравнимыми.

— Говорят, что расходный материал, необходимый для проведения анализа, не у всех качественный. Ищут подешевле...

— Мы проверяем качество тестовых систем, используемых в лаборатории, и сроки их годности. Тест-системы обязаны соответствовать определенным требованиям. Они тоже являются медицинским изделием и должны в обязательном порядке быть зарегистрированы. Этот блок работы мы ведем.   

«Сегодня у многих аптек установлены компьютерные программы, которые в автоматическом режиме считают допустимую наценку» Фото: «БИЗНЕС Online»

«АПТЕКИ СЕГОДНЯ — СУБЪЕКТЫ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА»

— Какая в целом ситуация с медицинскими изделиями в учреждениях здравоохранения?

— Законом №323-ФЗ определено понятие «медицинские изделия», которое включает в себя как расходные материалы, начиная от перчаток и бинтов, так и тяжелую медицинскую технику. Первым требованием к медицинскому изделию является его регистрация, что подтверждается наличием регистрационного удостоверения. В 90-е годы в некоторые медицинские учреждения зашла аппаратура, которая не была зарегистрирована должным образом, особенно если ее поставляли из азиатских стран. Мы ее выявляем, и, если нет регистрационного удостоверения, оборудование не используется, утилизируется.

Второй аспект, на который мы обращаем внимание, — это обязательная поверка медицинских приборов, относящихся к средствам измерения. Мы должны быть уверены, что давление, которое показывает аппарат, соответствует реальным показателям. Поверку приборов проводит специальная метрологическая служба, и наличие заключения по каждому прибору тоже является предметом проверки.

— Как часто надо проводить поверку?

— В паспорте каждого прибора измерения есть дата его изготовления и указание, с какой периодичностью надо проводить его поверку. Если аппаратура не относится к средствам измерения, например, аппарат УЗИ, то он должен быть подвержен только техническому обслуживанию на предмет его безопасности. Обычно раз в год инженер-техник проверяет аппаратуру и составляет акт. Вроде бы формальные требования, но при выполнении этих правил мы констатируем соблюдение лицензионных требований. Бывает, что сроки эксплуатации аппаратуры истекли, а она хорошо работает, особенно в физиотерапии. В этом случае мы руководствуемся заключением техника о возможности дальнейшей эксплуатации прибора.   

— Нарушения часто бывают?

— Иногда медицинские учреждения и частники экономят средства на техническое обслуживание, не все приборы ставят на учет. Наша задача — сверить список техники, имеющейся в учреждении, с перечнем, который подавался инженеру на техническое обслуживание. Нарушения выявляем достаточно часто. Одну–две позиции обязательно пропускают то ли по ошибке, то ли намеренно. В этом случае даем предписание для устранения нарушения, обеспечения технического обслуживания в полном объеме.

— Почему так все дорого в аптеках? (Ильхам)

— Аптеки сегодня в большинстве своем — субъекты предпринимательства. Есть у нас в республике и государственная сеть аптек. На нее возложены задачи по обеспечению льготными лекарствами, обезболивающими наркотическими средствами, вакцинами — это то, что является государственной программой. Но вместе с тем государственная аптека имеет право также продавать лекарства и иметь с этого определенную прибыль. Все препараты делятся на две группы: небольшая группа жизненно важных лекарств, на которые цены регулируются, и все остальные — на них цены государством не регулируются. Жизненно важных у нас около 700 позиций, а всего препаратов на рынке больше 18 тысяч. На последние цены устанавливает само аптечное учреждение.

Мы анализировали, от чего зависит цена на лекарство. Причин много. Например, одна сеть купила вагон лекарства оптом, и, конечно, продавать эти препараты они могут дешевле. Другие же купили три упаковки, соответственно, цена будет дороже. От срока годности цена тоже зависит: если лекарство купили со сроком годности на три года, то имеется возможность продавать его подороже, а если через месяц срок годности истекает, цена, конечно, будет меньше. Сезонность также влияет на ценообразование: если с наступлением осени и зимы повышается заболеваемость гриппом и ОРЗ, увеличивается спрос на противопростудные средства, то аптеки могут поднять на них цену. Есть масса рыночных механизмов, которые формируют цену.

— Случается дефицит препаратов с регулируемой государством ценой? Аптекам же невыгодно...

— Редко, потому что у аптек есть обязательство поддерживать минимальный ассортимент лекарств в учреждении. Государственное регулирование состоит в том, что совокупная наценка оптовика и розницы должна быть ориентировочно не более 50 процентов от цены производителя. Мы буквально сидим с калькулятором и считаем... Сегодня у многих аптек установлены компьютерные программы, которые в автоматическом режиме считают допустимую наценку, поэтому таких нарушений мы практически не встречаем.

— Почему в Елабуге цены на лекарства в аптеках выше, чем у соседей в Набережных Челнах. С чем это связано? (Мансур)

— Еще раз повторю: это бизнес. Сетевые аптеки могут себе позволить цену пониже делать, потому что они закупают товар оптом. Мы понимаем, что где-то в глубинке, в селе, лекарства будут еще дороже, потому что накладываются затраты на транспортировку.

«55 ЛЕТ ДЛЯ ЖЕНЩИНЫ — ЭТО НЕ ПЕНСИОННЫЙ ВОЗРАСТ»

— Сейчас по телевидению нас пытаются убедить, что выходить на пенсию в более преклонном возрасте — это очень хорошо, якобы даже жизнь может продлить... Как вы считаете, во сколько лет сегодня россиянин должен выходить на пенсию? Хотя все понимают, что дело не в возрасте, а в деньгах... (Никишина Т.)

— Тут может быть точка зрения государственного человека и простого обывателя.

— Может быть точка зрения доктора, который объективно оценивает состояние здоровья населения страны в этом возрасте...

— Да, может быть и такая точка зрения. Как человек государственный я понимаю, что повысить пенсионный возраст, несомненно, надо, потому что существует проблема с низким размером пенсии. Да и в целом считаю, что 55 лет для женщины — это не пенсионный возраст, потенциал у них есть еще серьезный. В других бывших союзных республиках, например, в Молдавии, пенсионный возраст 57 и 62 года соответственно. Хотя я не думаю, что они лучше и дольше нас живут.

— Ссылаются на то, что у нас продолжительность жизни повысилась. С каким годом сравнивают? Помню, в советское время все показатели сравнивали с 1913 годом...

— Показатель продолжительности жизни сравнивается с предыдущим годом. Вы, наверное, помните произведение классика, где он пишет: «Вошла пожилая женщина, лет 28...» Сейчас времена другие, мы и в 60 лет пожилыми себя не считаем.

— Состояние здоровья россиян действительно позволяет работать дольше?

— Вы знаете, должны идти параллельные процессы. Надо развивать систему реабилитации, поддержания здоровья, геронтологическую помощь, вести здоровый образ жизни, и тогда качество жизни позволит, наверное, уйти на пенсию в более старшем возрасте. Важно качество жизни: можно жить долго, лежа на кровати, потому что все суставы болят, а можно жить полноценной жизнью. Разница есть.

— Все эти реабилитационные и профилактические дела разве можно быстро наладить? Может быть, сначала здоровье населения укрепить, а уж потом пенсионный возраст повышать?

— Нет, думаю, все должно идти все-таки в параллели. Мы достаточно хорошо живем. 

— Какой самый опасный возраст в жизни человека?

— Для мужчин — это 50 лет. Все сосудистые заболевания — инфаркты, инсульты — у мужчин в большинстве случаев проявляются в 50–55 лет. У женщин этот процесс проходит помягче. Нельзя пренебрегать обследованиями в этот период.

— В советское время четко работала система профилактических медицинских осмотров, особенно на вредных производствах. Сейчас все это потеряно? Кто этим должен заниматься — государство на бюджетные средства или хозяин предприятия за свои деньги? (Багаутдинов Ильсур)

— Мы тщательно проверяем организацию и качество медицинских осмотров, и у нас претензий к ним очень много. До 90 процентов проверок по медосмотрам у нас сопровождаются выявлением нарушений. Цель медицинских предварительных и периодических осмотров — своевременное выявление факторов риска и самих профессиональных заболеваний. Для работников, которые трудятся на производстве, важно не заболеть профессиональными заболеваниями, не стать инвалидами, своевременно получить соответствующее лечение. Нормативными документами установлены кратность и объем необходимого обследования, и качество медосмотров должно быть высоким. Но мы видим случаи, когда работник не осмотрен всеми необходимыми узкими специалистами. Часто отсутствуют доказательства проведенного исследования — написано «в норме», а инструментального подтверждения нет. Медицинский осмотр должен проводиться в полном объеме с учетом факторов риска.    

— Если человек хочет устроиться или удержаться на этой работе, он скажет, что все у него нормально...

— В том-то и беда, что складывается впечатление, что все стороны процесса — работник, работодатель, медицинский работник — не заинтересованы в результате. Работодателю важно как можно быстрее вернуть работника на рабочее место. Сам работник, особенно при сдельной оплате труда, также хочет сократить время на медицинский осмотр. Медики тоже заинтересованы ускорить процесс и отчитаться о проделанной работе.

— Похоже, в качестве медосмотров заинтересован только контролирующий орган...

— Хорошо, что мы есть, а вот как поднять заинтересованность всех сторон, у меня пока нет решения.

— За чьи деньги должны проводиться медосмотры?

— При устройстве на работу — за счет средств самого гражданина, а все последующие — за счет работодателя. Это касается производства, строительных и транспортных предприятий и др. Есть список видов работ, при приеме на которые медосмотры обязательны. Ежегодно Роспотребнадзором утверждается каждому работодателю перечень специальностей, подлежащих периодическому медицинскому осмотру, и список тех исследований, которые должны провести работнику. Мы же контролируем само качество и обязательный объем медосмотров. 

«Все сосудистые заболевания — инфаркты, инсульты — у мужчин в большинстве случаев проявляются в 50–55 лет. У женщин этот процесс проходит помягче» Фото: «БИЗНЕС Online»

«ПЕРЕД СМЕРТЬЮ АМОСОВ СКАЗАЛ: «Я ВАС ОБМАНЫВАЛ, МНЕ БЫЛО ТАК ТЯЖЕЛО БЕГАТЬ...»

— У вас есть свой рецепт, как сохранить физическое здоровье и бодрость духа на долгие годы? (Тавгер И.)

— Ведя здоровый образ жизни, злоупотреблять физическими нагрузками тоже нельзя. Если вы помните, в советское время был кардиохирург Амосов. Он бегал до 80 с лишним лет и все время говорил: «Как хорошо я себя чувствую!» А перед смертью сказал: «Я вас обманывал, мне было так тяжело бегать...» Я это к тому, что перегружать себя не надо. Нужно брать на себя ту физическую нагрузку, с которой ты справляешься без особых усилий. Вот ходьба, плавание — это хорошо. С определенного возраста не надо заниматься экстремальными видами спорта. Нужно выбирать те виды — даже не спорта, а физической культуры, которые доступны, понятны и неизбыточны для вашего организма.

— Но все-таки двигаться надо?

— Несомненно!

— «БИЗНЕС Online» читаете?

— Читаю каждый день — утром, и вечером, и в обед умудряюсь посмотреть. Очень мне нравится ваша газета. И это не комплимент. Даже отпала необходимость смотреть какие-то другие издания. У вас хорошие аналитические материалы, читаю с удовольствием. По здравоохранению я нахожу у вас то, что мне интересно. А уж комментарии читателей!..

— Любите читать комментарии?

— Конечно!

— Но и под вашим интервью комментарии будут. Не боитесь, что вам попадет за всю медицину?

— Боюсь. Не все комментаторы доброжелательны. Тем не менее к вам пришла.

— Любовь Николаевна, спасибо за смелость и полезный разговор. Успехов вам!