Владимир Анохин: «Сейчас традиционной внебольничной бактериальной пневмонии практически не осталось. В значительной мере это феномен настоящей пандемии»Фото: Ксения Соколова

Герпес в сочетании с ковидом дает тяжелые осложнения

— Владимир Алексеевич, расскажите, пожалуйста, о себе. Вы главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей минздрава РТ. На чем вы специализируетесь, какова сфера прицельных интересов?

— Сфера интересов, разумеется, детские, герпетические инфекции, септические процессы новорожденных, но не только — в этом числе и ВИЧ-инфекция, к примеру. Мы, инфекционисты, не разделяемся на «детских» и «взрослых», другое дело, что я преподаю детские инфекции, а научные интересы, лечебная работа — все это в равной мере распространяется на больных разных возрастов. Последний год занимаемся коронавирусной инфекцией — это на сегодняшний день одна из самых изученных и изучаемых во всем мире болезней, хотя и многие ее особенности остаются не очень понятными.

— То есть ковид сейчас — одна из самых изученных инфекций?

— Да, за тот короткий промежуток времени, который прошел с начала пандемии, были проведены гигантские исследования, сделаны огромные вложения — и финансовые, и интеллектуальные. Выяснили и причину тяжелых состояний, и основные механизмы патогенеза, наработали перспективные вещи, касающиеся лечения и профилактики, в том числе и вакцины. За год произошел огромный рывок и в науке, и в производстве.

— Если все так хорошо изучено, то как, по вашим прогнозам, дальше себя поведет данная инфекция?

— Сейчас мы видим некоторое снижение активности эпидемии в нашей стране. Но подобная тенденция очень неустойчива, все может поменяться. Мы будем жить с этим вирусом еще достаточно долго, он поменяет (и уже поменял) некоторые наши представления об инфекционных заболеваниях. Уже сейчас мы видим разные сочетанные варианты течения наших классических инфекций с коронавирусом — это дает достаточно неожиданные результаты.

— Все боялись микст-инфекции гриппа и коронавируса. Таких случаев, насколько я знаю, до сих пор нет?

— Нет, речь не о гриппе. Есть, например, целая группа хронических герпетических инфекций, например, вызванных вирусом Эпштейна-Барр или цитомегаловирусом (последним во всем мире заражены примерно 40 процентов населения, у здоровых людей он обычно себя не проявляет, но является самой распространенной вирусной причиной врожденных пороков развития и значительно воздействует на иммунную систему в дальнейшем — прим. ред.). В сочетании с коронавирусом они формируют необычные варианты развития, зачастую даже в тяжелой форме. Причем это не столько осложнения в ходе само́й острой коронавирусной инфекции, сколько причина так называемого постковида. Думаю, вы наверняка слышали — мультисистемный воспалительный синдром, Кавасаки-подобный в том числе. Почему это происходит, объяснить не всегда можем, вопрос сейчас изучается, наверное, поймем. А то, что мы будем жить в новой реальности, — однозначно. Сейчас и пневмонии-то лечить стали по-другому, не столько антибиотиками, сколько глюкокортикоидными гормонами и гепарином. Думаю, во многих вещах наши привычные медицинские подходы будут пересмотрены.

— А разве дело здесь не в вопросах этиологии? Бактериальная вторичная пневмония тоже не нуждается в антибиотиках.

— Не в этом дело. Сейчас традиционной внебольничной бактериальной пневмонии практически не осталось. В значительной мере это феномен настоящей пандемии. Но по всем классическим канонам медицины внебольничная пневмония — бактериальное заболевание. Тому есть масса подтверждений, разработаны схемы лечения и даже активной профилактики. Но вот сейчас жизнь демонстрирует, что в основном она (пневмония) стала вызываться вирусами. Применительно к коронавирусной инфекции это даже не совсем пневмония в нашем традиционном понимании (проблемы с дыханием связаны в большей мере с расстройством кровотока в легких, а не с классическим микробным воспалением).

— Интересно. А возвращаясь к миксту ковида с другими инфекциями: он только с герпетическими заболеваниями смешивается или есть и другие?

— Думаю, со многими. Но особенно заметно это по группе хронических герпетических инфекций.

— Когда человек слышит слово «герпес», он чаще всего представляет себе высыпания на губах. Значит ли это, что те, кто с этой болячкой сталкивался, — а она хроническая и неизлечимая до конца — рискуют получить ковид в осложненной смешанной форме?

— Нет, речь не идет о простом герпесе, herpes simplex. Вообще герпетических вирусов много, они живут по своим природным законам, это вирусы-комменсалы, спутники человека. Они «живут» все время с человеком, определяя его вирусный микробиоценоз. А коронавирус в этом плане — «чужой» микроб, он явно животного происхождения. Такого рода ситуации и ответственны, как правило, за тяжелые болезненные проявления.

— При этом есть точка зрения, что коронавирус вообще не покидает организм человека и становится хроническим, а повторные случаи заболевания — всего лишь осложнение текущего.

— До конца данный момент не изучен. То, что коронавирус может длительное время оставаться в организме, не исключено. Факт повторных заболеваний возможен по самым разным причинам. Это и биология самого возбудителя, и особенности реагирования человеческого организма на него.

— А коронавирус все-таки — летучемышиная инфекция?

— Наверное, так. Я не слышал каких-то доказанных альтернативных объяснений указанного явления.

— То есть в искусственное происхождение вы не верите?

— Это не вопрос веры. Хотя сейчас все можно сделать в лаборатории, мне кажется, что у коронавируса есть свое природное происхождение. Пусть здесь был процесс не такой прямой и примитивный, как передача от какого-то одного животного. Возможно, вирус адаптировался к человеку через несколько живых существ-посредников. И такое бывает.

« Многие достаточно медленно восстанавливаются после этого заболевания. Но есть и вполне самостоятельные болезненные формы. Это практически отдельная болезнь, обозначенная как постковид» «Многие достаточно медленно восстанавливаются после данного заболевания. Но есть и вполне самостоятельные болезненные формы. Это практически отдельная болезнь, обозначенная как постковид» Фото: «БИЗНЕС Online»

Существует лонг-ковид — симптомы не купируются до 12 недель

— Хотелось бы предметно поговорить о постковиде. Много людей переболели, сталкиваются с осложнениями. Есть, например, вроде нестрашные, но неприятные «побочки»: кто-то много месяцев запахов не чувствует…

— Подобное не совсем постковид — тут, скорее всего, речь идет об индивидуальных остаточных явлениях. Многие достаточно медленно восстанавливаются после данного заболевания. Но есть и вполне самостоятельные болезненные формы. Это практически отдельная болезнь, обозначенная как постковид. С одной стороны, он действительно ассоциирован, связан с коронавирусом, а с другой — вполне самостоятельный процесс, хотя и сопровождается многими «ковидными маркерами»: гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови), лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов) и целый ряд других схожих явлений.

— Расскажите, пожалуйста, поподробнее, как протекает этот процесс. Человек выздоравливает от ковида, а потом через какое-то время заболевает снова?

— Да, у больного снова проявляется симптоматика. Причем может пройти от 4 до 8 и даже до 12 недель. Возможны вариации. У кого-то наблюдаются симптомы так называемого лонг-ковида — затяжной болезни, когда симптомы не купируются в течение первых 4 недель. У детей это описано хорошо, видимо, в большей мере данный феномен связан с детьми. Чем это объясняется? Опять-таки, самыми разными причинами (инфекция сама по себе необычная). Да, и мы привыкли к тому, что дети болеют коронавирусной инфекцией довольно легко, поэтому любое тяжелое состояние у ребенка сразу же обращает на себя внимание и тщательно описывается.

— А у взрослых постковида нет?

— У взрослых… Есть, конечно. Как правило, болеют, и тяжело, люди преимущественно пожилые, и все это, условно говоря, «смазывается». То ли человеку тяжело по его возрасту и ему «выбраться» из данной болезни сложно, то ли уже новое, вполне самостоятельное заболевание, то ли обострение хронического процесса (чего в указанном возрасте предостаточно), то ли погода, давление, нервы. А у детей понятно, что происходит что-то не то, проявляется ярче и описано все достаточно хорошо. Существующий штамп «ковид у детей — это не тяжело и не опасно» не всегда выполняется. Вдруг повышается температура, отекают кисти и стопы, появляются своеобразные изменения со стороны полости рта, увеличиваются лимфоузлы, сыпь, очень серьезные изменения в анализах… Это сразу на себя обращает внимание. По роду своей деятельности приходится консультировать таких детей в ДРКБ и РКИБ. И там их немало.

— И как долго в вашей практике подобные состояния длились?

— Многие дети болели осенью, с тех пор прошло сравнительно немного времени. Сейчас таких пациентов стало больше. Это и понятно. Общая продолжительность подобного рода явлений, судя по литературе, — до 10–12 недель.

— От ковида до сих пор лекарства нет — от постковида, наверное, тем более. Симптоматическое лечение?

— Да, в таком случае, как правило, требуется применение сильнодействующих веществ: глюкокортикостероидов. Если развивается гиперкоагуляция, потребуется гепарин и так далее. Это реакция аутоиммунного толка — и в подобном вся драма острой коронавирусной инфекции, что, в конечном итоге, связано с дисбалансом реакций иммунной системы. Впрочем, ковид нельзя в полной мере назвать аутоиммунным заболеванием.

— В Москве, как отмечал главный педиатр столицы Исмаил Османов, более чем у сотни детей был диагностирован мультисистемный воспалительный синдром уже через 3–4 недели после перенесенной инфекции. В Татарстане тоже такое наблюдалось?

— Да, на мой взгляд, данные цифры должны быть даже больше. В наших условиях мне приходилось видеть десятки случаев, что уж говорить о Москве. Возвращаясь к началу разговора о герпетических вирусах, отмечу, что в комбинации с коронавирусом они дают достаточно яркую, манифестную реакцию, о чем мы с вами так много сегодня говорили. При этом даже не всегда устанавливается диагноз постковид. Конечно же, сочетание двух названных инфекций не является обязательным условием развития мультисистемного воспалительного синдрома. Вариантов и сочетаний может быть множество. Я лишь говорю о новом опыте работы и первых впечатлениях.

— А как-то это можно предотвратить?

— Пока сложно прогнозировать развитие подобных состояний. Почему вдруг у кого-то они возникают? Это предмет специального изучения.

— Но мама знает, что ее ребенок — носитель герпетической инфекции? Может быть, в таком случае есть какая-то особая профилактика, чтобы избежать постковида?

— Часто бывает так, что ребенок ранее перенес какой-либо из вариантов герпетической инфекции (инфекционный мононуклеоз, цитомегалия и тому подобное) в легкой или бессимптомной форме и об этом мама не знает. Но даже если подобное выявить специально, будем честными, готовых рецептов профилактики пока нет.

— А в течение какого времени маме переболевшего ребенка нужно быть осторожной?

— В течение двух-трех месяцев такая ситуация может возникнуть. Стоит ли в данный период пить лекарства или принимать другие меры, чтобы этого не случилось? Нет, такие заявления будут, скорее, спекулятивными.

— Кстати, а все-таки насколько активно дети, болеющие бессимптомно, заражают окружающих?

— Дети, по-видимому, не являются главными распространителями инфекции. Их в общем числе заболевших не так много. Более того, многие переносят бессимптомно и с чиханием и кашлем вирус не распространяют. Впрочем, это не обязательное условие. По одному из наблюдений только произнесение глухого согласного звука «т» формирует метровое аэрозольное капельное облако в зоне говорящего (это к вопросу о значении медицинской маски на лице). Да и круг общения взрослого часто шире. К тому же наиболее заразный период при COVID-19 — бессимптомный (последние дни инкубации) и первые дни (точнее, день) заболевания.

«Дети, по-видимому, не являются главными распространителями инфекции. Их в общем числе заболевших не так много. Более того, многие переносят бессимптомно и с чиханием и кашлем ее не распространяют» «Дети, по-видимому, не являются главными распространителями инфекции. Их в общем числе заболевших не так много. Более того, многие переносят бессимптомно и с чиханием и кашлем вирус не распространяют» Фото: kzn.ru

«Целый ряд инфекций просто исчез»

— Президент союза педиатров России Лейла Намазова-Баранова считает, что долгосрочные последствия ковида еще только предстоит осмыслить. Кроме цитокинового шторма, она предлагает выделять, например, мозговой шторм (снижение на треть когнитивных способностей у многих пациентов), дигитальный шторм (падение зрения, невротизация и прочее из-за ухода в виртуальный мир) вплоть до суицидального шторма (увеличение числа ментальных расстройств, депрессий и суицидов). Как на ваш взгляд, действительно ли настолько масштабные последствия у ковида?

— Намазова-Баранова — академик и мыслит, как вы видите, глобально. По-видимому, это так и есть. Вне всяких сомнений, ковид многое поменял в нашей жизни. А какие там виды штормов… Да, и можно ли назвать ту драму, которая развивается у тяжелого больного к концу второй недели болезни, цитокиновым штормом? Не хочу углубляться в профессиональные детали. Могу лишь сказать, что и на данный предмет существуют разные точки зрения.

— Какие именно?

— В сравнении с классическими вариантами цитокинового шторма, который описывается при гриппе, к примеру, или при сепсисе ковид характеризуется относительно «приземленными» цифрами роста активности этих самых цитокинов. От чего, впрочем, исход болезни не становится менее фатальным. Каких-то вещей в решении подобных вопросов мы еще пока не знаем, поэтому и не можем найти, условно говоря, лекарства, которое было бы той самой «серебряной пулей».

— Владимир Алексеевич, вы с 1987 года возглавляете кафедру детских инфекций КГМУ. Как изменились детские заболевания за это время?

— Целый ряд инфекций просто исчез, в том числе благодаря вакцинации. Корь, свинка практически ушли, краснухи нет. Не вакцинируем от ветрянки, что плохо, конечно же. По-прежнему много скарлатины, но ее научились лечить, мы уже не теряем детей от этой болезни. По сути, ликвидирован полиомиелит — в свое время вакцину от него разработал и внедрил Михаил Чумаков — в институте его имени сейчас как раз разрабатывается третья вакцина от коронавируса.

— Исчез целый ряд заболеваний, но меньше больных детей не стало…

— Да. Инфекционные болезни — это экология. Если одни заболевания ушли, другие данную экологическую нишу сразу заполнили, подобное естественный процесс. Сейчас больше тех же герпетических инфекций. Многие вещи стали более объяснимыми и понятными, что-то сегодня лучше поддается излечению, к каким-то вещам начали подходить более трезво.

«Я надеюсь, что вакцина эффективная. И «Эпивак», также как и «Спутник». Во всяком случае, мне сообщили, что у меня высокий уровень антител, и я надежно защищен» «Надеюсь, что вакцина эффективная. И «Эпивак» так же, как и «Спутник V». Во всяком случае, мне сообщили, что у меня высокий уровень антител, и я надежно защищен» Фото: «БИЗНЕС Online»

«Постоянно проверять уровень антител, наверное, нет большого смысла»

— Прививать ли детей от ковида?

— Пока данный вопрос не решен. Пожилым-то не так давно разрешили делать прививку… Когда такие исследования проведут, результаты покажут, что это безопасно и эффективно, то считаю, что надо и детей вакцинировать.

— А вы сами прививались?

— Да, «ЭпиВакКороной» — в рамках клинических испытаний. В то время еще нельзя было вакцинироваться «Спутником V» людям старше 60 лет.

В этот момент к профессору Анохину подошла коллега, услышавшая разговор, и спросила, чем лучше вакцинироваться от ковида и ждать ли «Ковивак». «„Спутник V“
— прекрасная вакцина, ждать, конечно же, не стоит, нужно прививаться», — ответил профессор.

— Многие опасаются, что после «ЭпиВакКороны» не вырабатываются антитела — во всяком случае, нет доступных тест-систем, чтобы их проверить. К тому же и результаты клинических испытаний не опубликованы, а значит, есть сомнения в эффективности вакцины.

— Надеюсь, что препарат эффективен. И «Эпивак» так же, как и «Спутник». Во всяком случае, мне сообщили, что у меня высокий уровень антител, и я надежно защищен.

— Насколько высокий? Каким должен быть уровень для защиты?

— Все это достаточно условно: и цифры, и критические уровни. В свое время это стало понятно при работе с другими инфекциями. В частности, в период подъема дифтерии в конце 1990-х годов нам доводилось видеть пациентов, у которых мы не регистрировали антител к дифтерийному токсину вообще, и тем не менее они не болели. Дети эти поступали для санации от возбудителя в наш стационар (тогда существовал такой порядок). Выяснялось, что неболеющие дети были ранее привиты против дифтерии. И, хотя в их крови не обнаруживали антитоксических антител, они не заболевали! Удивительно, но факт. Конечно же, это не было массовым явлением, но и с таким феноменом мы сталкивались. То есть критичным являлся сам факт вакцинации, а не лабораторного подтверждения иммунитета. Существует не только гуморальный (антительный) иммунитет, но и так называемый клеточный. Скорее всего, есть еще и ряд других факторов, которых мы не видим в наших лабораторных исследованиях. Чего-то, наверное, еще и не знаем. Но вакцина защищает! Это главное.

— То есть у человека даже после «Спутника V» могут не выработаться антитела, и он все равно будет защищен?

— В упрощенной форме да. Это лишь мнение. Нужны специальные исследования, которые подтвердят или опровергнут данный момент. Абсолюта в медицине вообще никакого нет, но постоянно проверять уровень антител после проведенной вакцинации, наверное, нет большого смысла. Вакцинируйтесь!