Рустам Гилязев, «Прозрение»: «В медицинском бизнесе слишком много указующих перстов»

Почему в РФ стаж работы в частной медицинской клинике надо доказывать в суде и какую роль на рынке медицинских услуг играет негосударственная медицина, газете «БИЗНЕС Online» рассказал основатель челнинского центра микрохирургии глаза «Прозрение» Рустам Гилязев.

"В Закамском регионе моими реальными конкурентами являются только государственные больницы, которые разными способами оказывают "условно бесплатные" платные услуги"

«НЕ ПУТАЙТЕ ЛИЧНУЮ ШЕРСТЬ С ГОСУДАРСТВЕННОЙ…»

- Рустам Махмутович, насколько активно, на ваш взгляд, развивается частная медицина и, в особенности, офтальмология в Татарстане? Судя по рекламе, есть ощущение что отрасль переживает бум, так?

- Первыми ласточками частной медицины в республике, да и, пожалуй, в стране стали стоматологи. Когда в 1998 году мы открывали в Казани первую негосударственную хирургическую офтальмологическую клинику, я даже не припомню, чтобы в столице Татарстана работали частные хирургические медицинские центры. В то время распространение получили кабинеты частнопрактикующих врачей, но за последние десять лет медицинский бизнес в республике развился настолько, что сегодня в крупных городах работают даже частные клиники со стационарами. На сегодняшний день в Татарстане, насколько мне известно, работают четыре полноценных частных офтальмоцентра.

- Государственные поликлиники и больницы нередко оказывают платные услуги более высокого качества, по сравнению с бесплатными. Интересно, составляют ли госучреждения конкуренцию частным клиникам и насколько оправданно такое сосуществование?

- Конечно, фактически это наши конкуренты. Но дело в том, что платные услуги в государственных медучреждениях оказываются на оборудовании, приобретенном на бюджетные средства. Этот момент я считаю принципиальным, объясню почему.

Я как представитель частной медицины, плачу сотрудникам «белую» зарплату с соцпакетом, индексирую ее в соответствии с инфляцией, создаю стимулирующие надбавки, регулярно отправляю врачей на учебу, покупаю в кредит современное дорогостоящее оборудование. Работаю с полной налоговой нагрузкой. Получается, что условия рынка для всех разные, ведь кто-то зарабатывает на оборудовании, купленном на деньги налогоплательщика, который, кстати, вынужден повторно заплатить теперь уже за обследование или лечение на этом аппарате. Я понимаю, что пациенту лучше там, где дешевле. Но в данной ситуации, он тоже оказывается в проигрыше, ведь имея право на бесплатную помощь, он не имеет возможности получить так называемую "квоту" на дорогостоящую операцию.

- Безусловно, бизнес на госимуществе вызывает сомнения. Это хвост безденежных 90-х. Что же сейчас делать?

- На мой взгляд, надо менять систему обезличенных страховых взносов. Например, если ты утаиваешь зарплату, платишь не все налоги и взносы, то и твоя страховая «копилка», соответственно, будет скудной. Например, если человеку понадобилась дорогостоящая операция, государство оплачивает ее часть из тех самых взносов, и не важно, где пациент ее будет делать, он сам выберет клинику, которой он больше доверяет. Главное, пациент будет знать, что ему компенсируют, например, 10% или 100% от стоимости, в зависимости от сложности и степени угрозы для жизни пациента.

Для меня платные услуги на базе госклиник являются почти что демпингующим моментом, так как игра ведется по разным для ее участников правилам. А пациентам, на мой взгляд, принципиально важно знать, что если клиника государственная, значит, лечение в ней – бесплатное. Ведь статью Конституции о гарантированной государственной бесплатной охране здоровья никто не отменял. Если же услуга предлагается за деньги, то она должна быть оказана, как мне кажется, в другом помещении или хотя бы в обособленном крыле с отдельным входом и на другом оборудовании, чтобы не было возможности пересечений с бесплатными гарантированными услугами. Это не вводило бы в заблуждение пациентов и уменьшило бы коррупционную составляющую (о которой все знают, но делают вид, что ее нет).

- Хорошо, но вернемся к вашей нише. Кто же является вашими конкурентами, играющими, так сказать, по правилам?

- Это казанские частные клиники, с которыми мы работаем на равных - это «Третий глаз», с которого я начинал, клиника Расческова и «Кузлэр». С ними мы приблизительно равны по оснащенности, объему оказываемых услуг и их разновидности. Цены у нас так же примерно одинаковые. Хотя территориально наша клиника с казанскими почти не пересекается. Все-таки расстояние в 240 километров для пациентов значительно, если учесть, что помимо операции лечение подразумевает послеоперационное наблюдение.

Еще один наш конкурент – небезызвестный Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза». Оборудование в этой клинике так же куплено на бюджетные деньги, но в ней все равно существуют платные услуги. И, естественно, клиника активно эксплуатирует имя великого человека современности Святослава Николаевича Федорова, что вводит в заблуждение пациентов. Хотя лично я считаю, что именно благодаря этому врачу-организатору, офтальмология в России активно развивалась и сегодня находится на достойном уровне.

В Закамском регионе моими реальными конкурентами являются только государственные больницы, которые разными способами оказывают "условно бесплатные" платные услуги.

ЧТОБЫ КРЕДИТЫ «НЕ СЪЕЛИ»

- Вы закупаете дорогостоящее оборудование, которое редко можно встретить даже в столичных клиниках. Каким образом его удается купить и – главное! - окупить?

- Оборудование стоимостью до миллиона рублей мы стараемся приобретать за свои деньги, свыше миллиона покупаем в кредит. Медицинское оснащение «Прозрения» обошлось примерно в два раза дороже, чем стоимость здания, в котором находится клиника. Для кредитования, как известно, требуется залог имущества, но российские банки, к сожалению, в качестве залога предпочитают рассматривать недвижимость и автомобили, но только не медицинское оборудование, что значительно сужает наши возможности.

Мне нередко хочется начать новое направление в лечении, купить еще один аппарат, но с кредитованием нельзя переходить какую-то обозначенную для себя грань, иначе можно оказаться за бортом, и проценты тебя просто «съедят».

С оборудованием есть еще один наболевший момент: я часто посещаю европейские и американские выставки. Вот, например, недавно, увидел в Европе замечательный аппарат для лечения глаукомы. Он не очень дорогой и переносной, я спокойно мог бы его купить и привезти в клинику. Но, прежде чем он появится в России, должно пройти года два-три, когда его зарегистрируют и разрешат использовать здесь, хотя в развитых странах аппарат все это время будет работать и помогать людям.

Мне непонятны эти бюрократические препоны, иначе не назовешь, ведь если аппарат одобрен, например, в Германии или США, а не в Уганде и Сомали, почему он не годен для России? Или это кормушка для чиновников от разрешительно-запретительной медицины? Кстати, общаясь с молдавскими коллегами, я узнал, что в Молдову можно ввозить любое оборудование, имеющее сертификаты Европейского союза или FDA (Федеральной
комиссии США по лекарственным препаратам, медоборудованию и пищевым добавкам). И коллеги из Молдовы говорят, что работать стало значительно проще и эффективнее.

УКАЗУЮЩИЕ ПЕРСТЫ ФОМС

- Как вы относитесь к возможности сотрудничества с фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС)?

- Прежде, стоит пояснить, как построено финансирование государственных медучреждений. Пять статей расходов (зарплата и налоги на нее, мелкий инвентарь и медикаменты, мягкий инвентарь, питание и коммунальные услуги) финансирует ФОМС, остальные статьи, самые внушительные, такие как оборудование и капремонт, финансируются из бюджета.

Частная клиника может войти в эту систему, работая только с ФОМС, понятно, что при этом бюджет частной медицине не должен ни копейки. Негосударственным клиникам и сегодня теоретически можно работать с ФОМС, но дело в том, что будут финансироваться не самые затратные статьи расходов. Кроме того, пугает то, что мы не можем распоряжаться заработанными деньгами. Я, например, не смогу потратить их на оплату кредита за оборудование, на текущий ремонт здания и многое другое, из чего так же складывается стоимость операции. Эти статьи ФОМС расценивает как нецелевое расходование средств.

- Безусловно, это несправедливо. Есть ли выход? Какие у вас есть предложения?

- Сегодня на уровне властей ведутся разговоры, что в ближайшие годы эта система изменится, и финансирование может стать «одноканальным», то есть все средства, в том числе на дорогостоящее оборудование и капремонт, будет распределять ФОМС, и заработанное разрешат тратить на свое усмотрение.

Я считаю, что система просто обязана измениться. Ведь для государства, которое платит за медицинские услуги из бюджета, частная клиника нередко бывает более выгодным участником рынка. Например, у меня минимальная операция по катаракте стоит 15 тысяч рублей, а в государственной клинике ее стоимость обходится выше раза в два за счет дополнительных затрат (кухня, стационар и прочее). Государство как рачительный хозяин должно задуматься, стоит ли полностью отдавать все виды медпомощи государственным учреждениям или лучше направить сэкономленные деньги на другие направления, например, высокотехнологичные и дорогостоящие, которые нерентабельны для частных клиники, и доступны только государственной, социально-ответственной медицине. Поэтому сегодня я никак не контактирую с ФОМС, хотя вижу, что мог бы оказывать некоторые виды медпомощи дешевле и качественнее, но просто не имею такой возможности.

Есть еще один минус существующей системы: пациенты так же лишены права выбора. Например, некоторым из них катаракту оперируют по квотам бесплатно, то есть за счет государства. Мне, к сожалению, не дают этой возможности. Хотя в «Прозрении» есть скидки для такой категории людей: 20% на диагностику и 5% на операцию, но это моя сознательно упущенная выгода, а не финансирование извне. Пациента тоже загнали в угол, его выбор сужен. Обычные налогоплательщики, не имеющие права на льготы, практически не могут получить дорогостоящую высокотехнологическую помощь.

Меня, безусловно, задевает, что в системе здравоохранения существует это раздвоение, и нет одинаковых правил игры для всех.

- Получается, что вы не можете тратить заработанные деньги, как пожелаете, а стоимость услуг и уровень зарплат в частных клиниках ФОМС контролирует?

- В том-то и дело, что, если начать с ними работать, то будут контролировать. Мне предлагали стать участником системы, аргументируя, что в «Прозрении» есть такие аппараты, которых нет в государственных клиниках. Но как можно, например, приобрести аппарат за три миллиона и делать на нем осмотр за 300 рублей? У оборудования есть свой ресурс, кроме того, на него дается только год гарантийного обслуживания, а постгарантийное обслуживание обходится очень дорого.

Вопросы возникают и с зарплатами. В «Прозрении» врачи и медсестры зарабатывают достойные "официальные" деньги, но я не смогу использовать их зарплаты в расчетах для ФОМС, так как представленные суммы будут в разы выше, чем в госклиниках. Частным клиникам ФОМС не разрешает выплачивать высокие зарплаты, чтобы таким образом уменьшить стоимость операции.

Одним словом, слишком много в этой системе указующих перстов и ограничений. Хотя можно было ограничиться эффективным «входным» и «выходным» контролем, ведь можно создать единый медико-экономический стандарт, согласно которому оказание медуслуг можно держать под контролем, оценивая их качество.

«Три рецепта успешного бизнеса: умение «видеть» свой рынок, иметь оригинальную идею и упорство»

ГОСЗАКУПКИ – ДЕЛО ТЕМНОЕ

- Пять лет назад вы открыли медицинский центр в Набережных Челнах, два года назад – в Нижнекамске. До этого успешно работали в Казани, почему возникла идея создать свое дело, и сложно было открываться?

- Даже когда трудишься наемным работником в частной клинике, над тобой все равно есть разные люди, которые не всегда могут позволить реализовать замыслы. В определенный момент, в силу стечения обстоятельств, я решил все радикально поменять, возникла идея открыть свою клинику в Набережных Челнах. В 2004 году я приехал в Челны и начал поиск инвестора. Конечно, были сложности, например, целый год потребовался для того, чтобы вывести здание из жилого в нежилое. Из-за долгих организационных сложностей мы разошлись с первым инвестором. Я нашел другого, с которым до сих пор работаю, являясь совладельцем клиники. У нас с инвестором равные доли в бизнесе – по 50%. Но я не ограничен в решении медицинских вопросов, сам определяю направления, которые клиника должна реализовать, могу решить - работать нам с ФОМС или нет, нужен центру этот аппарат или не нужен, какой нам необходим штат сотрудников. При этом для решения задач не надо ждать начала отчетного периода, вопросы решаются по мере их возникновения.

- Как у вас обстоят дела с налогами и страховыми взносами? Не очень душат?

- Мы работаем по упрощенной схеме налогообложения, это очень удобно, так как нет времени и желания составлять трудоемкие балансы и отчеты, держать штат бухгалтеров и экономистов. Платишь 6% от прибыли и от этого отталкиваешься: по силам тебе бизнес или нет?

Наделавшие шум страховые взносы в 34%, конечно, потрясли и частную медицину, тем более, что их ввели примерно в одно и то время, когда активно обсуждалась скандальная история с томографами, которые государственные клиники, как и всегда, приобретали за двойную или тройную цену. Например, если я покупаю аппараты напрямую за полтора миллиона, то госклиника подобные же - за два с половиной миллиона. Если система здравоохранения финансируется таким образом, то хоть какие взносы можно объявить, все равно ни на что не хватит. Медицина – специфический бизнес, но его можно и нужно контролировать, и это не сложно, просто у кого-то нет желания это делать.

«ПРИХОДИТСЯ ДОКАЗЫВАТЬ, ЧТО ТЫ РАБОТАЛ С ПАЦИЕНТАМИ»

- В «Прозрение» не так просто попасть, очередь на диагностическое обследование растягивается на несколько месяцев. В Закамском регионе катастрофически не хватает офтальмологов?

- Когда в стране был создан «перекос» с оплатой труда врачей общей практики, «оголилось» направление узких специалистов, которым, к сожалению, не планировали существенно повышать заработную плату. Я считаю, что нельзя было рвать одно одеяло, ведь врачей в стране больше не стало. Поэтому и офтальмологов сегодня катастрофически не хватает. Есть еще одно объяснение ситуации, связанной с дефицитом врачей: многие молодые специалисты, даже после ординатуры, то есть оплаченной государствои учебы, избегают низкооплачиваемой работы в больницах и поликлиниках и растрачивают свои знания в частных салонах оптики, подбирая очки и линзы. Такую работу, кстати, могут делать медсестры-оптометристы, и нам остается только сожалеть, что врачи не работают с пациентами.

В «Прозрении» врачи и медсестры зарабатывают достойные деньги, могут показывать хорошую зарплату для получения кредитов. Но не так давно я выяснил для себя, что медики, работающие в частных клиниках и центрах, не защищены в плане пенсионного обеспечения. Их медицинский стаж, вредность работы не учитываются. Отстоять себя можно только в индивидуальном порядке через суд. У нашей медсестры около 90 тысяч рублей ушло на услуги адвоката, чтобы в судах трех инстанций доказать, что она не только работала по специальности, но и имеет право на досрочный заслуженный отдых из-за вредных для здоровья условий труда, которые существуют в микрохирургии глаза.

В любой клинике ведется операционный журнал, фиксируются все действия персонала, и очень легко выяснить, чем действительно занимался все это время человек. Поэтому мне непонятно, почему возникают такие сложности с пенсионным обеспечением.

- Именно вы 13 лет назад сделали первую в Татарстане эксимерлазерную коррекцию зрения и были в какой-то степени первопроходцем. Сегодня вы нередко посещаете симпозиумы катарактальных и рефракционных хирургов в Европе и Америке, скажите честно, насколько отстает российская офтальмология от мировых лидеров?

- Микрохирургия глаза в России представлена достойно. В общем-то, мы можем оказывать те же услуги, что и врачи на Западе. У нас появляются многие офтальмологические новинки, прошедшие регистрацию на российском рынке. Всем известно, что большинство медицинских инноваций появляется за рубежом, а лидерство в офтальмологических исследованиях прочно удерживают за собой США и страны Западной Европы. Конечно, есть новейшее оборудование, которое представлено в Москве и Санкт-Петербурге в крупных институтах. Но и наши клиники оснащены достойными аппаратами. На мой взгляд, нет смысла покупать новейший лазер за 15-20 миллионов рублей, который никогда здесь не окупится, тем более, если есть более дешевые и проверенные аппараты, работающие не хуже.

- Назовите три рецепта успешного бизнеса?

- Умение «видеть» свой рынок, иметь оригинальную идею и упорство. Конечно, везение еще никто не отменял, и, чтобы пазлы сложились, нужно несколько условий: конъюктура рынка, покупательская способность, удачно выбранные направления.

- Вы в буквальном смысле возвращаете людям зрение. Какие эмоции испытывают при этом пациенты, и как реагируете на каждое прозрение вы?

- Это ни с чем несравнимое удовольствие. Если ты можешь улучшить жизнь человека, то нужно сделать это. Ведь среди наших пациентов есть те, кто до операции никогда хорошо не видел, и те, у кого о хорошем зрении остались лишь воспоминания. Иногда мы делаем послеоперационные фотографии, когда, например, после лазерной коррекции зрения человек поднимается с операционного стола и смотрит на часы на стене. Мы фиксируем тот момент, когда пациент понимает, что видит стрелки часов. Пусть первое время после операции зрение немного размыто, но он видит. Мне кажется, что только ради этих мгновений стоит работать и оперировать!